有必要做手术矫正近视吗?
2017-03-23 14:31:26
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所有的手术决定都是要权衡利弊才做出的,尤其是对矫正近视这种并非必要的手术,和美容手术一样,更应慎重。

“加拿大发明仿生镜片,10秒内可恢复视力!”“2017年,世界上将不存在近视眼!”这个“福音”从2015年5月起就在微信朋友圈传,至今还时不时地有人问我这是不是真的。它是一则编译自国外报纸的报道,报道称,加拿大科技公司Ocumetic发明了一款仿生镜片,做一个小型植入手术,将仿生镜片折叠好与生理盐水一起置入注射器,然后通过无痛的注射植入眼球。用生理盐水冲洗后,10秒钟内,仿生镜片就会在眼球上扩散开来,马上矫正视力,而且还能比1.0的视力好出两倍。整个安装过程只要8分钟,佩戴者眼球不会感到疼痛和刺激,从此不用再戴眼镜,预计最快2017年产品将问世。听上去真是神奇。那么这是真新闻还是假新闻?

加拿大是有这么家公司,它有一个很简陋的网站,对该镜片的介绍很简单,并没有比媒体报道的提供更多的内容。据其发明人说,这个手术与白内障手术是一样的,把眼睛里的晶状体摘掉,换上仿生镜片,以后不会得白内障了。他说的白内障手术是指人工晶状体植入术,这是目前帮助白内障患者恢复视力的主要治疗手段,已经有几十年的历史,非常成熟,做法就是把病变的晶状体摘除,换上人工晶状体,整个过程只需要几分钟。

相似的手术也可以用来矫正近视。近视是由于眼球前后轴过长或眼球的屈光率过高引起的,成像的焦点落在视网膜之前,看远处的东西就模糊了。通过改变眼球的屈光率,让焦点落在视网膜上,近视就矫正过来了。通过把晶状体换成合适的人工晶状体来改变眼球屈光率,当然就可以矫正近视了,也的确早有人通过这种手术来矫正近视。但是用人工晶状体取代晶状体之后,有一个缺陷:没法再通过睫状体来调节焦距了。睫状体和晶状体相连接,通过睫状肌的收缩和放松改变晶状体的形状,从而改变屈光率,进行对焦。换上人工晶状体后,睫状体失去了作用,眼球屈光率就完全取决于人工晶状体。人工晶状体大都是单焦的,用它治疗近视,就只能看清远处的东西,和老花眼一样,要看近处的东西就要带老花镜。人工晶状体也有双焦的,但是也只能看清两个距离。美国市场上有一种人工晶状体号称是能变焦的,通过在眼睛里的移动来连续改变焦距,做了这种手术后多数人在通常情况下不用戴眼镜,但是它的功能仍然无法与睫状体-晶状体的调节相比,几项研究发现它实际上并不能有效地变焦,所以只适用于取代已丧失调节功能的老年晶状体,是不适于用来矫正近视的。

难道是这家加拿大公司发明了一种很完善的变焦人工晶状体,可以完全取代睫状体-晶状体了?这当然有可能,但是其网站说,接下来要做动物实验——也就是说,他们只是制造出了一种产品,却还没有做动物实验来验证它究竟是不是真的有效。如果动物实验效果很好,还要做人体临床试验进行验证,最后还需要提交监管部门审核、批准。这套程序走下来,顺利的话,至少也得好几年了,怎么可能在2017年就上市?根据其网站的最新说法,他们又推出一种新的设计,动物实验都不知道啥时候启动呢。甚至其设计的原理也语焉不详,他们的这种产品是不是比已有的变焦人工晶状体更好,没人知道。

在可以预见的未来,人工晶状体是不太可能具有完善的调节焦距功能的,通过植入人工晶状体来治疗近视,就不是一个合适的选择。但是要改变眼球屈光率以矫正近视,并不需要置换晶状体,把镜片贴在眼球前方就可以做到,这就是隐形眼镜的原理。但是每天要摘下、佩戴隐形眼镜毕竟不方便,能不能把镜片固定在眼球上,永久地改变眼球屈光率,从此不用再戴眼镜呢?这叫保留晶状体眼内镜(PIOL),也有几十年的历史了。目前美国食品药品管理局(FDA)批准了两种植入眼内镜但保留晶状体的矫正近视手术,一种是把镜片安置在角膜和虹膜之间,夹在虹膜上,可用于矫正-5.0D到-20.0D的近视(相当于500~2000度眼镜),一种是把镜片安置在虹膜和晶状体之间,可用于矫正-3.0D到-20.0D的近视。因为保留了晶状体,也就保留了眼睛原有的调焦能力。临床试验表明,在做了PIOL手术后,大约80%的人能够获得20/40(0.5)视力,30%~40%的人能获得20/20(1.0)或更好的视力。但这种手术需要切割角膜、植入异物,有一定的风险,虽然风险不高,但有的并发症很严重,包括感染、视网膜脱落、青光眼、白内障等。所以做这种手术有一个缺陷,做完手术后需要终身定期接受眼科检查,防止出现严重并发症。在美国,它通常只用于矫正高度近视(等于或高于-7.0D),因为高度近视本身发生视网膜脱落等严重眼科疾病的风险本来就比较高,用PIOL来矫正益处高于风险。

要改变眼球屈光率,也可以不植入镜片,而只是改变角膜的厚度。这就是目前最流行的近视矫正手术——准分子激光手术(LASIK)的原理。在做激光校正手术时,先要切割角膜,环切330度,制造出角膜瓣,然后把角膜瓣掀开,暴露出下面的角膜基质。这时激光才派上用场,对准角膜基质,让一部分基质组织蒸发掉,基质变薄,角膜的曲率就发生变化了。要蒸发掉多少基质,是由计算机计算好的,能精确地控制。然后把角膜瓣盖上,手术就完成了。

但是这个手术同样有风险,主要的问题出在角膜环切上。角膜上有丰富的感觉神经,所以我们能够感受到眼睛里有异物,“眼里容不得沙子”,并根据需要即时地分泌眼泪润湿眼睛,防止眼睛干燥。LASIK手术要环切角膜,角膜上的神经就被切断了,角膜不能正常地感受到外界的变化,眼泪分泌的反射机制受到影响,眼睛就容易干燥。所以LASIK手术常见的并发症是干眼。干眼会对视力造成影响。眼球保持湿润的一个作用是让角膜光滑,这样成像才会清晰,相反地,干眼让角膜不光滑,眼睛成像的清晰度就会受到影响。即使是最成功的LASIK手术,术后视力的清晰度也要比戴眼镜(包括隐形眼镜)要差一点。干眼如果严重的话,会导致角膜上皮细胞过早地死亡、脱落,使得角膜表面凹凸不平,出现散光、重影、雾状视力。术后角膜神经会逐渐长回去,但术后三年长回的角膜神经还不到50%。神经没法恢复到术前状态,干眼就可能是永久性的。

LASIK手术后,切开的角膜瓣虽然盖上了,但是它和角膜基质不像原来那么紧密了,之间存在间隙,而没有切到的部分是没有间隙的,这样角膜的厚度就相当于有的地方薄有的地方厚。在白天,由于光线强,瞳孔比较小,受的影响不大,但到了晚上,瞳孔放大到超过环切的边缘,视力就会受影响。另外,由于角膜瓣和角膜基质粘得不牢固,受到外力打击时容易发生角膜瓣异位,出现眼睛剧痛和视力迅速下降。最早把LASIK引入台湾的眼科医生蔡瑞芳举出过几个例子:一个患者接受手术已经六七年,去抱跑过来的狗时被狗头撞到眼睛,造成角膜瓣异位;还有2个女病人,在给婴儿换尿布的时候,被宝宝的脚踢到眼睛,造成异位。

因为没法接受该手术的风险,蔡瑞芳宣布“封刀”,不再做该手术。在美国也出现了类似这种反戈一击的例子。FDA在1998年批准LASIK,负责这项批准工作的是莫里斯·瓦克斯勒(Morris Waxler)。两年后瓦克斯勒退休,但这个手术并没有让他完全放心,在退休后反而花了更多的精力对它进行跟踪调查,在2010年频繁地上美国媒体质疑、反对该手术,并在当年9月上书FDA,要求禁止该手术。FDA是国际医疗界的一块金字招牌,其对药品和疗法的审批非常严格,获得FDA的认证、批准几乎就等于获得风靡全球的通行证。LASIK并非美国首创,但是能在全世界范围内推行,得到众多近视患者的信赖,FDA是功不可没的。现在负责批准该手术的FDA前官员突然变成了该手术的激烈反对者,使该手术的声誉大受影响。

LASIK是一项手术,手术就会有风险,关键是风险有多大,是否在可承受的范围内。根据美国白内障和屈光外科手术学会在2008年对3000多篇论文的分析,LASIK患者对手术的满意程度高达95.4%。通常认为手术的并发症发生率在1~3%左右。但是瓦克斯勒认为LASIK之所以能得到FDA的批准,是因为FDA未能获得关于手术风险的完整资料,LASIK设备制造商及其合作者隐瞒了相关数据。根据他本人的调查,虽然接受手术的人在第一年有95%不用戴眼镜,但在两三年后,却有50%的患者需要重新佩戴眼镜。而根据瓦克斯勒的统计,有并发症的患者高达20%,而且有0.9%的患者出现严重的并发症,需要做角膜移植手术治疗。

面对这些差别很大的数据,我们只能希望有权威机构能给出让人信服的结论。FDA、美国国防部和眼科协会在2009年宣布对LASIK安全性进行为期三年的研究,在2014年10月发布了第一份报告,2016年12月发布了第二份报告。根据这项研究,手术前已经患有视力症状(眩光、重影等)和对视力不满意的人很普遍,手术后患有视力症状和干眼症的人数降低了。但是在手术前原本没有视力症状的人中,有46%在手术三个月后至少会出现一种视力症状;手术前没有干眼症的人,28%在手术三个月后会患干眼症;1%~4%的人对手术后的视觉不满意,1%~2%的人对手术不满意。这个研究发现的术后并发症比例比别的研究高得多,研究人员认为是因为研究的方法不同导致的:他们直接对患者做问卷调查,而以前的研究是根据医生的报告,很多患者可能不好意思向医生报告负面的结果。

做近视矫正手术有风险,其他矫正近视的方法未必就没有风险。根据《眼科学档案》在2006年发布的一份报告,每天佩戴隐形眼镜的人在30年内有百分之一的几率发生严重的眼睛感染,并有二千分之一的几率由于感染而导致严重的视力丧失,而LASIK导致严重视力丧失的风险是万分之一。从这个角度看,佩戴隐形眼镜反而比做LASIK手术还不安全。最安全的当然是戴普通眼镜,代价是不方便。

著名科技记者土摩托在十几年前接受了LASIK手术,他曾经在网上说,这是“花在自己身上最值的一笔钱”,“手术后,在弱光下的视力会变差,老花的时间会提前,但对于一个喜欢运动和旅行的人,不戴眼镜的好处实在太明显了。”很多人去做LASIK手术,就是因为有做过手术的朋友推荐,所以FDA特地指出,在做该手术之前,应该根据自己的价值体系仔细地权衡风险和益处,避免受到做过手术的朋友或鼓励做该手术的医生的影响。不仅要知道该手术可能带来的好处,更重要的是要全面地理解可能的风险,做好心理准备。美国梅奥诊所的建议是,如果患有影响伤口愈合的疾病(例如类风湿性关节炎、狼疮、艾滋病)、正在服用免疫抑制药物、患有持续干眼症、角膜太薄或角膜表面不规则、瞳孔太大、眼睑位置异常、患有青光眼、视力不稳定、怀孕或正在哺乳等情形,会增加并发症的风险,可能不适合做LASIK手术。有下面几种情况时也要慎重考虑是否要做LASIK手术:高度近视,手术风险可能超过了益处;视力已经相当好,只需要偶尔戴眼镜,那么通过手术能得到的有限改善可能不值得去冒风险;经常参加接触性体育运动,脸部或眼睛会频繁遭到撞击。所有的手术决定都是要权衡利弊才做出的,尤其是对矫正近视这种并非必要的手术,和美容手术一样,更应慎重。

2017.1.21.

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